人事・総務ご担当者様用　社内様式

介護相談受付・記録シート

育児・介護休業法／介護に直面した旨の申出を受けた際の「個別の周知・意向確認」記録用

2025年4月1日施行の改正により、従業員から介護に直面した旨の申出があった場合、事業主は制度の個別周知と意向確認を行うことが義務となりました。「就業規則で各自確認を」という案内は個別の周知にあたりません。従業員ごとに、記録が残る形で実施する必要があります。本シートはその記録用の様式です。

1受付情報

受付日

受付者（所属・氏名）

受付方法

対面オンライン電話メールその他

対象従業員　氏名

所属・役職

社員番号

2申出内容の確認支援内容の検討に必要な範囲で確認します（詮索にならないようご配慮ください）

対象家族との続柄

介護の状況（差し支えない範囲で）

同居・別居

同居近距離遠距離

要介護認定

認定済申請中未申請不明

他に介護を担える家族

ありなし不明

勤務への影響・本人が困っていること

3個別の周知（法定3項目） 3項目すべての周知が必要です

下記のすべてを周知しましたか

① 介護休業に関する制度、介護両立支援制度等

② 介護休業・介護両立支援制度等の申出先

③ 介護休業給付金に関すること

周知実施日

周知の方法

面談書面の交付 FAX電子メール等

交付資料名

※面談はオンラインでの実施も認められています。交付した資料の控え、または送信記録をあわせて保管してください。

4意向確認周知と意向確認はセットで義務づけられています

利用の意向

介護休業介護休暇短時間勤務等所定外労働の制限テレワーク現時点では利用しない検討中

希望する開始時期

本人の希望・特記事項

5情報の共有範囲・その後の対応

共有範囲について本人の同意

取得済未取得

共有先（上長・人事等）

次回フォロー予定日

対応内容・引継ぎ事項

取扱注意／本シートには本人および家族の健康状態に関する情報が含まれます。要配慮個人情報として、施錠保管またはアクセス制限のうえ、社内規程に従って管理してください。共有は本人の同意を得た範囲に限ります。
※本様式は2026年8月時点の情報に基づく参考様式です。運用にあたっては、所轄の労働局または社会保険労務士等の専門家にご確認ください。
出典：厚生労働省「育児・介護休業法の改正について（介護離職防止関係）」／© 2026 Tokyu Wellness Co., Ltd.

研修・相談窓口などのサービス資料のご請求・お問い合わせ：東急ウェルネス介護離職防止サポート　www.tokyu-wellness.co.jp/kaigorishoku/

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